様式第32号(第33条関係)
　
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　秩父広域市町村圏組合・秩父消防本部
管理者・消防長　　　　　　　　　　　印

違反事項通知書

　あなたは、下記の消防法令違反があるので注意します。
　なお、今後、危険物取扱者(消防設備士)免状を交付した知事から返納命令を受けることがあります。

記

１　違反年月日

２　違反場所

３　違反行為の概要

４　違反事項

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防法第　　条　　　項(　　　　　違反)