様式第31号(第33条関係)

第　　　　　　号
年　　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

秩父消防本部
消防長　　　　 　　　　　印

消防設備点検資格者不適正点検事案報告書

違反者	本籍		
	住所		
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	免状	種類区分	交付番号	交付年月日	
		第　　　　　　種		年　　月　　日	
		第　　　　　　種		年　　月　　日	
	事業所名職名所在地	

１　発生年月日

２　発生場所

３　不適正点検内容及び通報基準点数

４　不適正点検の概要

５　点検資格者の情状

６　意 見

注  免状の写しを添付すること。