様式第28号(第29条関係)

代 執 行 執 行 責 任 者 証

職・氏 名

　上記の者は、　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号の代執行令書に定める代執行執行責任者であることを証明する。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　秩父広域市町村圏組合・秩父消防本部
管理者・消防長　　　　　　　　　　　印