様式第12号(第17条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　秩父広域市町村圏組合
管理者　　　　　　　 　　印

通　　　知　　　書

　　消防法第11条の5第2項の規定により、次のとおり命令したので、同条第3項の規定により通知します。
命令を
受けた者	住所		
	氏名		
命令に係る
移動タンク
貯蔵所	設置者	住　　　所		
		氏　　　名		
	常置場所		
	設置又は変更の許可番号		
違反の内容		
命令の内容		
命令の履行状況		
その他必要と認める事項		
注　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。