様式第7号(第12条関係)
　　　年　　　月　　　日

秩父消防本部消防長　様

住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

是　　正　　計　　画　　書
　対象物の表示
　　　所在地　　
　　　名　称
　　　用　途

　上記対象物に係る　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　号により警告(命令)を受けた項目については、次の計画により改善いたします。
番 号	警告(命令)事項	改善年月日・措置内容	

本人
確認	☐運転免許証　　☐旅券　　☐健康保険証　　☐法人発行身分証明書　	
	☐その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	担当者（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考１　本人確認の欄は、記入しないこと。
　　２　是正に係る計画図書、見積書、工事請負書、誓約書その他必要書類等を添付すること。