様式第３号（第５条関係）

被服再貸与申請書

年　　月　　日　　

　　　秩父広域市町村圏組合管理者　　　　様

職氏名　　　　　　　　　㊞　　

　　次のとおり滅失（損傷）したので再貸与されるよう申請します。

　１　貸与被服名
　　　滅失（損傷）年月日
　　　滅失（損傷）理由