別記様式(第6条関係)
年　　月　　日　　

　　　秩父広域市町村圏組合
建設工事等監理委員会
　　　委員長　　　　　　　　　様

局長(課所長)　　　　　　　　印　　

欠格業者の発生について(報告)

　　このことについて、秩父広域市町村圏組合建設工事等請負指名業者選定規程第6条により次のとおり報告します。
工事名	　	
施工位置	　	工期	　	
請負者	　	
指名停止と認められる事項の概要	　	
監督員氏名及び所見