別記様式(第2条関係)
扶養親族認定申請書
年　　月　　日提出
秩父広域市町村圏組合管理者
	様	所属	　	職名	　	氏名	　	印	　	
秩父広域市町村圏組合一般職職員の給与に関する条例第9条第1項の規定に基づき次のとおり申請します　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(証明書　　通添付)	所属長の確認欄	
	　確認　　　　　　　年　　月　　日	
	　	確認印	課長	所属長	
扶養親族氏名	続柄	生年月日	同居
別居	の別	年収額
(職業)	異動年月日	届出の理由	※判定及び理由			　	　	
								判定	理由					
　	　	　	　	　	　	　	月　日	　	※　　　　年　　月　　日受理	
									※　　　　年　　月	から
まで	　　支給	
　	　	　	　	　	　	　	月　日	　				
　	　	　	　	　	　	　	月　日	　	子の内1人の額は、	
									　　年　　月	増額
減額	改定	
　	　	　	　	　	　	　	月　日	　				
　	　	　	　	　	　	　	月　日	　	　秩父広域市町村圏組合一般職職員の給与に関する条例第8条に規定する扶養親族として認定する。
　　　　　　年　　月　　日
※　秩父広域市町村圏組合管理者	
　	　	　	　	　	　	　	月　日	　		
　	　	　	　	　	　	　	月　日	　		
　	　	　	　	　	　	　	月　日	　	認印	担当	主幹
主査	課長	
　配偶者　□　有　□　無　　その事実の生じた年月日　　　　　年　　月　　日		　	　	　	
(注)1　年収額欄には、勤労所得のほか資産所得事業所得等の所得があればこれらの種類ごとにその金額を記入する。
　　2　異動年月日欄には、扶養親族たる要件を具備するに至つた者がある場合、又は扶養親族たる要件を欠くに至つた者がある場合にそれぞれの事実の生じた日を記入する。
　　3　届出の理由欄には、扶養手当を受ける事実の生じた理由(例えば婚姻、出生、満60歳以上等)又は扶養手当の支給を受ける事実のなくなつた理由(例えば満18歳以上、離婚死亡、就職等)をそれぞれ記入する。
　　4　配偶者欄には、扶養親族たる18歳未満の子を有するに至つたときに配偶者のない場合、又は秩父広域市町村圏組合一般職職員の給与に関する条例第9条第1項第3号、第4号に掲げる事実が生じた場合に記入し、後者の場合は、その事実の生じた年月日を併せて記入する。
　　5　必要があると認めるときは、扶養親族であるかどうかを証明するに足りる資料を添付するものとする。